Segnalazione alunno COVID-19 – Secondaria Mommsen

Compila attentamente tutti i campi prima di premere il tasto invia.
La comunicazione con i dati che hai inserito sarà inviata tramite mail alla segreteria dell’Istituto.
Come riscontro dell’invio del messaggio riceverai una mail all’indirizzo da te indicato nel modulo.
Eventuali comunicazioni da parte dell’Amministrazione avverranno tramite posta elettronica.

Segnalazione alunno caso positivo / contatto stretto COVID-19 – Secondaria Mommsen

Roma, 21.11.2024

* Campo obbligatorio

Al Dirigente Scolastico dell'IC "Via T. Mommsen, 20"

Informazioni sul genitore/tutore legale:

Nome del genitore/tutore*:

Cognome del genitore/tutore*:

E-mail e telefono*:

Copia documento genitore*:

(caricare solo file in formato PDF o JPG - dimensione massima 3 Mb)

Informazioni sull'alunno/a:

Nome*:

Cognome*:

Codice fiscale*:

Classe e sezione*:

Tipo di segnalazione*

Data primo giorno di assenza*:

L’alunno/a ha presentato/presenta sintomi*:

Data eventuale tampone dell'alunno/a:

Esito esito eventuale tampone dell'alunno/a:

Consegna esito eventuale tampone dell'alunno/a:

(caricare solo file in formato PDF o JPG - dimensione massima 3 Mb)

Autodichiarazioni*:

Tutte le dichiarazioni contenute nella presente modulo sono autocertificate dal/dalla richiedente consapevole delle responsabilità penali, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76 del DPR 445/2000. Il/la richiedente DICHIARA di compilare il presente modulo in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale, di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del C. C., che richiedono il consenso di entrambi i genitori.

Il richiedente DICHIARA di aver letto l'Informativa Privacy all'indirizzo https://www.mommsen.edu.it/il-sito/privacy/

P.S.: Ai sensi del DL n. 5/2022, la riammissione a scuola avviene mediante esibizione dell’esito negativo del test antigenico o molecolare (senza certificazione medica).

IC Via T. Mommsen, 20

IC Via T. Mommsen, 20